Premolo _____________________

Al Sig. Sindaco

del Comune di Premolo

24020 PREMOLO

OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER L’ UTILIZZO DELLA BAITA DI PIAZZA MANZONI.

Il sottoscritto ______________________________________ nato a ________________________

il _____________________ residente in ______________ Via______________________ n. _____

CHIEDE

Di poter utilizzare gratuitamente la BAITA DI PIAZZA MANZONI, di proprietà del Comune di Premolo, per il/i giorno/i ____________________________________________________________

Per n. __________________________ persone di cui n. _________ maggiorenni e n. __________ minorenni.

Si allegano n. __________________ autorizzazioni dei genitori per i minorenni.

Si impegna a rispettare l’ambiente circostante ed a riportare a valle i rifiuti urbani derivanti dall’utilizzo dell’immobile.

Si dichiara responsabile per qualsiasi danno potesse verificarsi a persone o cose per l’uso della baita, sollevando codesta Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità.

DISTINTI SALUTI.

                                                                                         FIRMA

                                                                  _______________________________